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        讓騙保者在大數據面前現形

        2020-07-16 09:48:43  來源:法制日報——法制網

        摘要:日前,國務院辦公廳印發《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(以下簡稱《指導意見》),這是我國第一部國家層面的醫保基金監管文件。
        關鍵詞: 騙保者 大數據
          日前,國務院辦公廳印發《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(以下簡稱《指導意見》),這是我國第一部國家層面的醫保基金監管文件。《指導意見》強調要強化醫保基金監管法治及規范保障,加強醫保基金監督檢查能力保障,加大對欺詐騙保行為懲處力度,統籌推進相關醫療保障制度改革,協同推進醫藥服務體系改革。以此為標志,醫保基金監管再次升級。
         
          國家醫保局公布的《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示,去年,各級醫保部門共查處違法違規違約醫藥機構26.4萬家,共處理違法違規參保人員3.31萬人,全年共追回資金115.56億元。
         
          基本醫療保險是一項基本的社會保障,醫保基金的任何“跑冒滴漏”,都是對公平和效率原則的雙重傷害。強化醫保基金監管,就是為了保障醫療服務的平等可及,以及醫保基金可持續的有效使用。國家醫保局、國家衛健委兩部門近日下發文件,決定在全國范圍內開展醫保定點醫療機構違規使用醫保基金行為專項治理。與此同時,《醫療保障基金使用監督管理條例》已由國家醫保局起草完畢,并完成了向社會公開征求意見的程序,近期被列入了國務院2020年立法工作計劃。從《指導意見》到行政法規,可以看出,加快推進醫保基金監管制度體系改革的進程中,法治化、專業化、規范化、常態化是必由之路。
         
          欺詐騙保問題頻發,一方面是因為有人投機取巧,牟取非法利益,另一方面是因為醫保部門與醫療機構存在信息不對稱。加大對欺詐騙保行為的打擊力度,首先就要擴充專業隊伍、提升技術實力。由此而論,全面建立智能監控制度堪稱《指導意見》一大亮點。《指導意見》明確提出,加快推進醫保標準化和信息化建設,加強部門間信息交換和共享;加快建立省級乃至全國集中統一的智能監控系統,實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。這就意味著醫保基金監管不再只是“秋后算賬”,而隨著大數據監控力度的加強,欺詐騙保的難度和風險將越來越大。
         
          醫保基金監管制度改革不僅體現在監管方式上,同時也體現在監管對象和監管內容上。《指導意見》明確要求,完善醫保對醫療服務行為的監控機制,將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員,將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。這就意味著在線監控與審核將貫穿醫療診治始終,同時兼顧基金使用效率與醫療服務質量。明確了醫療機構與醫務人員的責任之后,有助于督促他們積極履行職責,相信失去醫療機構與醫務人員的配合,參保人員騙保難度會大大增加。
         
          值得一提的是,醫保基金監管制度改革需要解決的不只是“怎么管”,同時還有“怎么花”的問題。近日,中央全面深化改革委員會第十四次會議傳遞出重要醫改信息,明確“加快推進健全分級診療制度、深化醫保支付方式改革、加強醫保基金監管”等重點任務。醫保基金作為老百姓的救命錢,終究是要花出去的,關鍵在于能否花在刀刃上。嚴懲“跑冒滴漏”旨在確保救命錢不會被揮霍浪費,只有確保“花得對”“花得值”,才能最大限度發揮救命錢應有的價值。
         
          資料顯示,當前國內公立醫院近六成收入來自于醫保支付,全國衛生總費用中的44%來自以醫保支付為主的社會衛生支出。因此,醫保基金監管不僅關系到老百姓的醫療需求能否得到保障,同時也關系到醫療機構和醫務人員的利益需求是否得到滿足。為此,在明確責任、強化醫保基金監督的同時,在深化醫保支付方式改革等過程中,不妨多聽一聽醫務人員的意見和心聲。只有兼顧“怎么管”和“怎么花”,才能確保醫保基金的每一分錢都真正花在刀刃上。

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        責編:zhangwenwen
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